Bulletin d'inscription - séjours linguistiques

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Code postal et ville *

Tel. Domicile

Numéro de portable *

Fax

Adresse e-mail *

Situation ou profession *

Si étudiant, quel établissement ?

Quelle filière ?

Nom et qualité d'une personne à contacter en cas d'urgence *

Tél *

Nom et qualité d'une autre personne à contacter en cas d'urgence

Tél

Pays *

Ville ou région choisie

Formule :
Cours en école de langues
Cours semi intensif
Cours intensif
Cours combiné
Préparation à un examen : (examen)
Semestre/année académiques internationaux
Autre cours :
Formation cadres et professionnels :
Quelle formation ?
Séjour chez le professeur particulier
Formule standard
      Activités informelles : Nb d'heures : (si coché)

Langue et Culture
Langue et Sport
Stage en entreprise
Combiné cours et immersion professionnelle
Séjour au pair + cours
Séjour demi-pair + cours
Visa Vacances Travail (formule choisie)

Nombre de cours :
10 cours
15 cours
20 cours
25 cours
28 ou 30 cours

Dates de séjour * : du au

Nombres de semaines

Type d'hébergement choisi :
pas d'hébergement
Résidence/Appartement partagé
Chambre individuelle
Chambre double
Famille
Chambre individuelle
Chambre double

Type de pension :
Petit déjeuner
Demi pension
Pension complète (si disponible)
Salle de bain privée (si disponible)

Transferts et transports :
Transferts : (nous consulter pour les tarifs) Aller Retour
Transport :
Je souhaite que ALS Contacts Linguistiques réserve mon transport :

Niveau de langue :
très bon
bon
moyen
élémentaire
faible

Avez-vous déjà effectué un séjour avec nous ? Oui Non

Avez-vous déjà obtenu un diplôme de langue ? (nom de l'examen et score obtenu)

Comment avez-vous connu CONTACTS ?

Sujet à l'asthme oui non

À une allergie oui non
Laquelle

Fait l’objet d’un suivi médical oui non

Fait l’objet d’un traitement médical oui non
Lequel

Êtes-vous fumeur ? oui non